1. 北京市麗格慈善基金會資助申請表由北京市麗格慈善基金會印制并負責解釋；
2. 北京市麗格慈善基金會資助對象為貧困家庭的患者；
3. 患者的所有申報資料由患者或患者的法定監護人負責填報，并保證所有資料的真實性和完整性；
4. 本申報表的遞交并不表明肯定獲得資助；
5. 北京市麗格慈善基金會負責所有申報資料的審核和建檔工作；
6. 得到北京市麗格慈善基金會資助的患者，北京市麗格慈善基金會承擔患者的全部或部分醫療費用。（資助標準詳見《北京市麗格慈善基金會救助申請細則》）。
7. 對申報資料中出現的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經發現，即撤銷資助，已發生的資助費用由患者方全部返還北京市麗格慈善基金會。
8. 獲得資助的患者或患兒監護人均有責任和義務為北京市麗格慈善基金會提供必要的文字、照片、影像等資料，配合北京市麗格慈善基金會的宣傳和采訪等活動，并承諾北京市麗格慈善基金會可無償使用其照片、影像等資料。
我確認已經閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報規定。
